Goede alternatieven voor transfusie

U zou kunnen denken: ’Transfusies zijn riskant, maar zijn er ook alternatieven van hoge kwaliteit?’ Dat is een goede vraag, en let vooral op het woord „kwaliteit”.

Iedereen, ook Jehovah’s Getuigen, wil doeltreffende medische hulp van hoge kwaliteit. Dr. Grant E. Steffen noemde twee belangrijke factoren: „Medische hulp van hoge kwaliteit wil zeggen dat de verschillende onderdelen waaruit die hulp bestaat, in staat zijn om gerechtvaardigde medische en niet-medische doeleinden te bereiken” (The Journal of the American Medical Association, 1 juli 1988). „Niet-medische doeleinden” houden ook in dat men de normen of het op de bijbel gebaseerde geweten van de patiënt geen geweld aandoet. — Handelingen 15:28, 29.

Zijn er aanvaardbare en doeltreffende manieren om ernstige medische problemen op te lossen zonder het gebruik van bloed? Gelukkig luidt het antwoord Ja.

Hoewel de meeste chirurgen beweerden dat zij alleen wanneer dat absoluut noodzakelijk was, bloed hebben gegeven, daalde het gebruik van bloed snel nadat de AIDS-epidemie losbarstte. Een redactioneel artikel in de Mayo Clinic Proceedings (september 1988) zei dat „een van de weinige voordelen van de epidemie” was dat ze „resulteerde in verscheidene strategieën van de zijde van patiënten en artsen om bloedtransfusie te vermijden”. Een functionaris van een bloedbank verklaart: „Wat inderdaad is veranderd, is de nadrukkelijkheid van de boodschap, de ontvankelijkheid van clinici voor de boodschap (vanwege een toegenomen besef van risico’s), en de vraag naar overweging van alternatieven.” — Transfusion Medicine Reviews, oktober 1989.

Let wel, er zijn alternatieven! Dit wordt begrijpelijk wanneer wij nog eens beschouwen waarom bloed wordt getransfundeerd.

Hemoglobine in de rode bloedcellen transporteert zuurstof die nodig is voor een goede gezondheid en voor leven. Indien iemand dus veel bloed heeft verloren, zou het logisch kunnen schijnen het gewoon te vervangen. Normaal hebt u ongeveer 14 of 15 gram hemoglobine per 100 kubieke centimeter bloed. (Een andere manier om de concentratie aan te duiden is de hematocriet, die gewoonlijk ongeveer 45 procent bedraagt.) De algemeen aanvaarde „regel” was dat men een patiënt vóór een operatie bloed toediende wanneer zijn hemoglobinegehalte minder was dan 10 g/dl (of 30 procent hematocriet). Het Zwitserse blad Vox Sanguinis (maart 1987) berichtte dat „65% van [de anesthesisten] eiste dat patiënten bij bepaalde operaties een preoperatief hemoglobinegehalte van 10 g/dl hadden”.

Maar op een in 1988 gehouden conferentie over bloedtransfusie vroeg professor Howard L. Zauder: „Hoe zijn wij aan een ’magisch getal’ gekomen?” Hij gaf duidelijk te kennen: „De herkomst van het vereiste dat een patiënt 10 g/dl hemoglobine (Hb) moet hebben voordat hij onder narcose gaat, is gehuld in traditie, verborgen in duisternis, en niet gestaafd door klinisch of experimenteel bewijsmateriaal.” Stelt u zich eens de vele duizenden patiënten voor die transfusies hebben ontvangen op grond van een ’duister, niet-gestaafd’ vereiste!

Sommigen vragen zich wellicht af: ’Waarom is een hemoglobinegehalte van 14 g/dl normaal als men met veel minder toe kan?’ Welnu, op die manier hebt u een aanzienlijke reservecapaciteit aan zuurstofdragend vermogen, zodat u gereed bent voor lichamelijke inspanning of zwaar werk. Uit onderzoeken bij patiënten met bloedarmoede (anemie) blijkt zelfs dat „het moeilijk is een gebrek aan werkcapaciteit te ontdekken bij hemoglobineconcentraties van niet meer dan 7 g/dl.  Anderen hebben tekenen ontdekt van een slechts enigszins verminderd functioneren.” — Contemporary Transfusion Practice, 1987.

Volwassenen kunnen zich dus aan een laag hemoglobinegehalte aanpassen, maar hoe staat het met kinderen? Dr. James A. Stockman III zegt: „Een paar uitzonderingen daargelaten, zal er bij te vroeg geboren zuigelingen in de eerste drie maanden een daling in hun hemoglobinegehalte plaatsvinden . . . De indicaties voor transfusie bij kinderen zijn niet duidelijk vastgesteld. Inderdaad schijnen veel zuigelingen een opmerkelijk lage hemoglobineconcentratie te verdragen zonder duidelijke klinische moeilijkheden.” — Pediatric Clinics of North America, februari 1986.

Die informatie betekent niet dat er niets gedaan behoeft te worden wanneer iemand bij een ongeluk of tijdens een operatie veel bloed verliest. Indien iemand snel veel bloed verliest, daalt zijn bloeddruk en kan hij in een shock geraken. De eerste noodzaak is dat het bloeden wordt gestopt en het volume in zijn bloedvatenstelsel wordt hersteld. Dat zal een shock voorkomen en ervoor zorgen dat de overgebleven rode cellen en andere bloedcomponenten blijven circuleren.

Aanvulling van het plasmavolume kan tot stand worden gebracht zonder het gebruik van volbloed of bloedplasma. * Verscheidene vloeistoffen die geen bloed of bloedbestanddelen bevatten, zijn doeltreffende plasmavervangingsmiddelen. De eenvoudigste is een zoutoplossing, die goedkoop is en verenigbaar is met ons bloed. Er zijn ook vloeistoffen met speciale eigenschappen, zoals dextran, Haemaccel en Ringers lactaatoplossing. Hetastarch (HES) is een nieuwer plasmavervangingsmiddel, en „het kan veilig aanbevolen worden voor die [verbrandings]patiënten die bezwaar hebben tegen bloedprodukten” (Journal of Burn Care & Rehabilitation, januari/februari 1989). Zulke vloeistoffen hebben duidelijke voordelen. „Kristalloïd-oplossingen [zoals de normale zoutoplossing en Ringers lactaatoplossing], dextran en HES zijn relatief niet-toxisch en goedkoop, gemakkelijk verkrijgbaar, kunnen op kamertemperatuur worden bewaard, vereisen geen kruisproef en zijn vrij van het risico van door transfusie overgedragen ziekten.” — Blood Transfusion Therapy — A Physician’s Handbook, 1989.

U kunt echter de vraag stellen: ’Hoe komt het dat vervangingsvloeistoffen die geen bloed of bloedbestanddelen bevatten effectief zijn, terwijl ik rode bloedcellen nodig heb om zuurstof door heel mijn lichaam te transporteren?’ Zoals reeds is vermeld, hebt u een reservecapaciteit aan zuurstofdragend vermogen. Als u bloed verliest, komen er wonderbaarlijke compensatiemechanismen op gang. Uw hart pompt met elke slag meer bloed rond. Aangezien het verloren gegane bloed vervangen werd door een geschikte vloeistof, stroomt het nu verdunde bloed gemakkelijker, zelfs in de kleine vaten. Als gevolg van chemische veranderingen wordt er meer zuurstof aan de weefsels afgestaan. Deze aanpassingen zijn zo doeltreffend dat indien u nog maar de helft van uw rode bloedcellen over hebt, de afgifte van zuurstof ongeveer 75 procent kan bedragen van wat normaal is. Een patiënt die rust, gebruikt slechts 25 procent van de in zijn bloed beschikbare zuurstof. En de meeste algemene narcoses verminderen de zuurstofbehoefte van het lichaam.

HOE KUNNEN ARTSEN HELPEN?

Bekwame artsen kunnen iemand die bloed verloren heeft en dus minder rode bloedcellen bezit, helpen. Wanneer het volume eenmaal is hersteld, kunnen artsen zuurstof in hoge concentraties toedienen. Dit zorgt ervoor dat het lichaam meer zuurstof krijgt en heeft vaak tot opmerkelijke resultaten geleid. Britse artsen pasten deze methode toe bij een vrouw die zo veel bloed  verloren had dat „haar hemoglobinegehalte was gedaald tot 1,8 g/dl. Zij werd met succes behandeld . . . [met] hoge zuurstofconcentraties en transfusies van grote hoeveelheden gelatine-oplossing [Haemaccel]” (Anaesthesia, januari 1987). Het verslag zegt ook dat anderen die een acuut bloedverlies hadden geleden, met succes behandeld zijn in een hyperbare-zuurstoftent.

Artsen kunnen hun patiënten ook helpen om meer rode bloedcellen te vormen. Hoe? Door hun ijzerpreparaten toe te dienen (in de spieren of in de bloedvaten), die het lichaam kunnen helpen om drie- tot viermaal sneller dan normaal rode bloedcellen aan te maken. Onlangs is er nog een hulpmiddel beschikbaar gekomen. Uw nieren produceren een hormoon, erytropoëtine (EPO) genaamd, dat het beenmerg stimuleert om rode bloedcellen te vormen. Nu is er synthetische (recombinante) EPO beschikbaar. Artsen kunnen dit wellicht aan sommige anemische patiënten geven en hen aldus helpen om zeer snel nieuwe rode bloedcellen aan te maken.

Zelfs tijdens een operatie kunnen bekwame en gewetensvolle chirurgen en anesthesisten helpen door geavanceerde methoden toe te passen om bloedverlies zo veel mogelijk te beperken. Er kan niet genoeg de nadruk worden gelegd op nauwgezette operatietechnieken, zoals elektrocauterisatie om bloedverlies tot een minimum te beperken. Soms kan bloed dat in een wond stroomt, opgezogen en gefilterd worden en weer in circulatie worden gebracht. *

Patiënten aan een hartlongmachine die op gang is gebracht met een vloeistof die geen bloed of bloedbestanddelen bevat, kunnen voordeel trekken van de daaruit voortvloeiende hemodilutie (bloedverdunning), terwijl er minder rode bloedcellen verloren gaan.

En er zijn nog andere manieren om te helpen. De lichaamstemperatuur van een patiënt verlagen om zijn behoefte aan zuurstof tijdens de operatie te verminderen. Hypotensieve anesthesie. Therapie om de bloedstolling te verbeteren. Desmopressine (DDAVP) om de bloedingstijd te verkorten. Laser-„scalpels”. U zult de lijst langer zien worden naarmate artsen en bezorgde patiënten bloedtransfusies trachten te vermijden. Wij hopen dat u nooit een grote hoeveelheid bloed zult verliezen. Maar als dit zou gebeuren, is het zeer waarschijnlijk dat bekwame  artsen u hulp kunnen verlenen zonder gebruik te maken van bloedtransfusies, die zo veel risico’s hebben.

OPERATIE, JA — MAAR ZONDER TRANSFUSIES

Veel mensen in deze tijd zullen geen bloed accepteren. Om gezondheidsredenen vragen zij wat de Getuigen hoofdzakelijk op religieuze gronden wensen: medische hulp van hoge kwaliteit waarbij een alternatieve behandeling plaatsvindt zonder bloed. Zoals wij reeds hebben opgemerkt, zijn grote operaties dan nog steeds mogelijk. Indien u toch nog twijfels hebt, worden deze wellicht weggenomen door nog wat ander bewijsmateriaal uit medische literatuur.

Het artikel „Quadruple Major Joint Replacement in Member of Jehovah’s Witnesses” (Orthopaedic Review, augustus 1986) vertelde over een anemische patiënt met „verregaande destructie aan knieën en heupen”. Er werd ijzerdextran toegediend vóór en na de in fasen uitgevoerde operatie, die succesvol was. In de British Journal of Anaesthesia (1982) stond een verslag over een 52-jarige Getuige met een hemoglobinegehalte van minder dan 10. Met gebruikmaking van hypotensieve anesthesie om bloedverlies tot een minimum te beperken, onderging zij een operatie waarbij haar volledige heup en schouder werden vervangen. Een team van chirurgen aan de Universiteit van Arkansas (VS) maakte eveneens gebruik van deze methode bij 100 heupoperaties bij Getuigen, en alle patiënten herstelden. De professor die aan het hoofd van de afdeling staat, geeft als commentaar: „Wat wij van die (Getuigen-)patiënten hebben geleerd, passen wij nu toe op al onze patiënten die wij een volledige nieuwe heup geven.”

Het geweten van sommige Getuigen staat hun toe een orgaantransplantatie te aanvaarden indien hierbij geen bloed wordt gebruikt. In een rapport over dertien niertransplantaties werd geconcludeerd: „Uit de algemene resultaten blijkt dat niertransplantatie bij de meeste getuigen van Jehovah veilig en doeltreffend kan worden toegepast” (Transplantation, juni 1988). Insgelijks heeft het weigeren van bloed zelfs succesvolle harttransplantaties niet in de weg gestaan.

’Wat valt er te zeggen over andere soorten van operaties zonder bloed?’ vraagt u zich wellicht af. Medical Hotline (april/mei 1983) sprak over chirurgische behandeling van „Jehovah’s Getuigen die [in de Wayne State University, VS] grote gynaecologische en obstetrische operaties zonder bloedtransfusie hebben ondergaan”. Het bericht vermeldde: „Er waren niet meer sterfgevallen en complicaties dan bij vrouwen die soortgelijke operaties met bloedtransfusie hadden ondergaan.” Het bericht gaf vervolgens als commentaar: „De resultaten van dit onderzoek rechtvaardigen wellicht een nieuwe kijk op het gebruik van bloed voor alle vrouwen die een obstetrische of gynaecologische operatie ondergaan.”

In het ziekenhuis van de Universiteit van Göttingen (Duitsland) ondergingen 30 patiënten die bloed weigerden, algemene chirurgische behandelingen. „Er traden geen complicaties op die zich niet eveneens hadden kunnen voordoen bij patiënten die wel bloedtransfusie aanvaarden. . . . Dat men niet zijn toevlucht kan nemen tot een transfusie, moet niet overschat worden en dient derhalve niet te leiden tot het afzien van een operatie die noodzakelijk en chirurgisch verantwoord is.” — Risiko in der Chirurgie, 1987.

Er zijn zelfs hersenoperaties zonder bloed verricht bij talloze volwassenen en kinderen, bijvoorbeeld in het medisch centrum van de Universiteit van New York. In 1989 schreef dr. Joseph Ransohoff, hoofd van de afdeling neurochirurgie: „Het is overduidelijk dat men in de meeste gevallen met minimale risico’s het gebruik van bloedprodukten kan vermijden bij patiënten die  religieuze bezwaren tegen het gebruik van deze produkten hebben, vooral indien de operatie vaardig en in een betrekkelijk korte operatietijd kan worden uitgevoerd. Het is bijzonder interessant dat ik vaak vergeet dat de patiënt een Getuige is totdat het moment van ontslag [uit het ziekenhuis] aanbreekt en zij mij bedanken voor het respecteren van hun geloofsovertuiging.”

En ten slotte: Kunnen er gecompliceerde hart- en vaatoperaties zonder bloed bij volwassenen en kinderen worden verricht? Dr. Denton A. Cooley heeft juist op dat gebied baanbrekend werk verricht. Zoals u kunt zien in het medische artikel dat is herdrukt in het Appendix, op bladzijde 27-29, kwam dr. Cooley op grond van een eerdere analyse tot de conclusie „dat het risico van opereren bij patiënten die Jehovah’s Getuigen zijn, niet wezenlijk hoger is geweest dan voor anderen”. Nu, na 1106 van deze operaties te hebben verricht, schrijft hij: „In elk afzonderlijk geval heb ik mij gehouden aan de overeenkomst of het contract met de patiënt”, dat wil zeggen, om geen bloed te gebruiken.

Chirurgen hebben waargenomen dat een goede instelling nog een factor is bij Jehovah’s Getuigen. „De instelling van deze patiënten is voorbeeldig”, schreef dr. Cooley in oktober 1989. „Zij hebben niet de angst voor complicaties, of zelfs voor de dood, die de meeste patiënten hebben. Zij bezitten een diep en duurzaam vertrouwen in hun overtuiging en in hun God.”

Dit betekent niet dat zij aanspraak maken op het recht om te sterven. Zij zoeken actief naar medische hulp van hoge kwaliteit omdat zij beter willen worden. Zij zijn ervan overtuigd dat het gehoorzamen van Gods wet inzake bloed verstandig is, en deze opvatting heeft een positieve uitwerking op de chirurgie zonder bloed.

Professor dr. V. Schlosser van het chirurgisch ziekenhuis van de Universiteit van Freiburg (Duitsland), merkte het volgende op: „Onder deze groep patiënten kwamen bloedingen tijdens de perioperatieve periode niet vaker voor; de complicaties, zo die zich al voordeden, waren minder in aantal. De speciale opvatting omtrent ziekte, typerend voor Jehovah’s Getuigen, had een positieve invloed op het perioperatieve proces.” — Herz Kreislauf, augustus 1987.

[Voetnoten]

[Kader op blz. 13]

„Wij moeten concluderen dat er momenteel veel patiënten zijn die bloedcomponenten toegediend krijgen terwijl zij geen kans hebben voordeel te trekken van de transfusie (het bloed is niet nodig) maar wel een belangrijk risico lopen van ongewenste effecten. Geen enkele arts zou een patiënt willens en wetens aan een behandeling blootstellen die niet kan baten maar wel zou kunnen schaden, en toch is dat nu precies wat er gebeurt wanneer bloed onnodig wordt toegediend.” — „Transfusion-Transmitted Viral Diseases”, 1987.

[Kader op blz. 14]

„Sommige auteurs hebben verklaard dat een hemoglobinegehalte van niet meer dan 2 tot 2,5 g/100 ml aanvaardbaar kan zijn. . . . Iemand die gezond is, kan misschien wel een verlies van 50 procent van zijn rode bloedcellen verdragen en bijna geen symptomen vertonen, indien het bloedverlies zich over een langere periode uitstrekt.” — „Techniques of Blood Transfusion”, 1982.

[Kader op blz. 15]

„Van oudere opvattingen omtrent zuurstoftransport naar weefsels, wondgenezing en ’voedingswaarde’ van bloed is men nu aan het afstappen. Ervaring met patiënten die Jehovah’s Getuigen zijn, laat zien dat ernstige anemie goed verdragen wordt.” — „The Annals of Thoracic Surgery”, maart 1989.

[Kader op blz. 16]

Ook kleine kinderen? „Achtenveertig open-hartoperaties bij kinderen werden uitgevoerd zonder bloed, ongeacht de chirurgische gecompliceerdheid.” Sommige kinderen wogen slechts 4,7 kg. „Vanwege het voortdurende succes bij Jehovah’s Getuigen en het feit dat bloedtransfusie een risico van ernstige complicaties met zich brengt, voeren wij momenteel de meeste van onze hartoperaties bij kinderen zonder transfusie uit.” — „Circulation”, september 1984.

[Illustratie op blz. 15]

De hartlongmachine is een grote hulp geweest bij hartoperaties bij patiënten die geen bloed willen